Historia de la evolución de los torniquetes hemostáticos

Étienne Morel, Jean-Louis Petit, Friedrich von Esmarch y Bernhard von Langenbeck…
Los nombres de estos caballeros son poco conocidos por el gran público. Sin embargo, los millones de personas salvadas por torniquetes hemostáticos se lo deben ante todo a estos cuatro.
Desde el siglo XVII hasta la Segunda Guerra Mundial, cada uno de ellos hizo una aportación importante al desarrollo de los medios para detener hemorragias críticas.
A finales de los años noventa empezaron a difundirse los primeros modelos de torniquetes modernos con varilla de torsión (una especie de versión perfeccionada del torniquete de tornillo de Étienne Morel). Los estadounidenses fueron los pioneros de este proceso. Los prototipos se fueron perfeccionando y modificando rápidamente, ganando popularidad entre militares y médicos y, más tarde, entre la población civil.
En las tres últimas décadas, los contingentes militares de la OTAN desplegados en Oriente Próximo adquirieron no solo experiencia de combate, sino también una valiosa experiencia médica en la atención de urgencia prehospitalaria. Al analizar las estadísticas, los médicos descubrieron que alrededor del 75 % de las bajas en combate se debían a una pérdida masiva de sangre, y que la mayoría de los heridos con lesiones en los grandes vasos tenían muchas posibilidades de sobrevivir si la hemorragia crítica se detenía a tiempo.
A las estadísticas del terreno se sumaron después las económicas. Formar a un especialista militar de alto nivel costaba a los países miembros de la Alianza entre un millón y varias decenas de millones de dólares y requería de 5 a 20 años (según el arma). La muerte de un soldado en el campo de batalla por no poder detener a tiempo una hemorragia crítica reducía a cero sus posibilidades de cumplir la misión, debilitaba tácticamente a la unidad, ponía en riesgo los objetivos estratégicos y anulaba los colosales recursos financieros invertidos por el Estado en su formación.
También influyó el componente ideológico. Los Estados democráticos miembros de la OTAN, que proclamaban la vida humana como valor supremo, no podían tolerar semejante laguna en el botiquín de campaña del soldado.
Se hizo patente la necesidad urgente de torniquetes y hemostáticos fiables y rápidos de aplicar, así como de corregir y mejorar los protocolos existentes de atención médica de urgencia prehospitalaria en el campo de batalla.
Ya en 2004, tras amplias pruebas de campo y de laboratorio realizadas por el Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército de EE. UU. (USAISR), se eligieron nuevos torniquetes recomendados para militares y rescatistas en sustitución de los torniquetes de goma de «Esmarch»:

SWAT-Tourniquet (Stretch Wrap And Tuck / estirar, envolver y remeter).

Este dispositivo no es más que una banda de goma elástica de 130 cm de largo y 10,5 cm de ancho, con rombos y óvalos impresos en toda su longitud. Para aplicar correctamente el torniquete hay que estirarlo hasta que los rombos parezcan cuadrados. El torniquete se fija remetiendo el extremo bajo una vuelta.

CAT-Tourniquet (Combat Application Tourniquet / torniquete de aplicación en combate).

Versión perfeccionada del torniquete clásico de varilla, fabricada en plástico. Al retorcer la correa interna, ejerce presión sobre la extremidad y los grandes vasos hasta detener el sangrado. Se compone de una cinta sintética con revestimiento adhesivo (velcro), una correa interna, una hebilla, un clip de bloqueo de la varilla y la propia varilla. Con práctica, permite cortar el flujo sanguíneo uno mismo, con una sola mano, en 30 segundos.

CAT-Tourniquet (Combat Application Tourniquet / torniquete de aplicación en combate).

SOF-Tourniquet (Special Operation Forces Tourniquet / torniquete de fuerzas de operaciones especiales).

Versión perfeccionada del torniquete clásico de varilla, con elementos de metal. Se compone de una cinta sintética ancha, una hebilla trapezoidal con gancho ancho y pasador deslizante, un triángulo de bloqueo de la varilla y la propia varilla. Su diseño permite fijar rápidamente el torniquete en la extremidad y cortar el flujo sanguíneo con una sola mano.

MA-Tourniquet (Mechanical Activated Tourniquet / torniquete de activación mecánica).

Desarrollado por encargo del Departamento de Defensa de EE. UU. y adoptado después por los servicios de respuesta rápida. Tiene forma de gancho en C y se compone de una cinta sintética, una hebilla, un mecanismo giratorio y una palanca de torsión semicircular. Se cierra rápidamente alrededor de la extremidad, incluso con una sola mano, y su mecanismo giratorio permite regular la fuerza de compresión y aflojar rápidamente el torniquete si es necesario.

MA-Tourniquet (Mechanical Activated Tourniquet / torniquete de activación mecánica).

RATS (Rapid Application Tourniquet System / torniquete con sistema de aplicación rápida)

El torniquete tiene forma de cordón plano de goma vulcanizada resistente con funda de nailon, de 121 cm de largo y 0,6 cm de ancho, sujeto por un extremo a un bloqueador de aluminio. Se enrolla alrededor de la extremidad y se pasa el extremo libre por el orificio del bloqueador, formando así un lazo autoajustable. Cada nueva vuelta alrededor de la extremidad aumenta la presión (como con un torniquete de «Esmarch»).

En 2011 se realizó un estudio de 79 torniquetes aplicados en 64 extremidades de 54 heridos.
47 veces (59 %) los aplicaron sanitarios de las fuerzas de operaciones especiales;
17 veces (22 %), sanitarios de la aviación;
12 veces (15 %), médicos militares;
3 veces (4 %), cirujanos.
Es importante señalar que 71 de los 79 torniquetes (90 %) eran del tipo CAT.

estadísticas de aplicación de torniquetes hemostáticos

Al llegar al hospital los heridos con torniquetes aplicados, 54 de las 65 extremidades tenían pulso y 11 no lo tenían. Los torniquetes se habían aplicado en el 83 % de los casos para detener una hemorragia venosa y en el 17 %, para una arterial. Solo en 5 de los 14 casos de hemorragia arterial los torniquetes estaban bien colocados.
Estas estadísticas se publicaron en la revista «JSOM» en 2013.

estadísticas de uso de torniquetes hemostáticos

Ese mismo año 2013, la revista «Military Medicine» publicó los resultados de pruebas de campo de torniquetes realizadas entre febrero y mayo de 2010 por el 1.er batallón del 6.º regimiento de Marines de EE. UU. Los militares comprobaron que llevar los torniquetes fuera del botiquín individual, en el pecho o en el chaleco táctico, durante varios meses reducía su eficacia en un 43 %. El efecto negativo evidente de las temperaturas altas y bajas y de la radiación ultravioleta sobre los materiales sintéticos de los torniquetes quedó así demostrado con cifras concretas.

eficacia de la aplicación de torniquetes hemostáticos

Europa tampoco se quedó al margen de la génesis de los medios para detener rápidamente hemorragias críticas. La anexión de Crimea y la guerra en el este de Ucrania influyeron notablemente en el desarrollo de la medicina militar de campaña (táctica), tanto en Europa como en el mundo. Puede decirse que en pocos años la medicina militar ucraniana pasó de una decadencia total a un rápido renacimiento. Si en el primer año de la guerra la medicina táctica la enseñaban sobre todo médicos voluntarios extranjeros y ucranianos, y los botiquines de los soldados y las mochilas de los instructores sanitarios se componían según normas de hace 50 años, apenas tres años después el país ya fabricaba sus propios medios modernos para detener hemorragias y compartía con el mundo su experiencia única de uso sobre el terreno. Los combates constantes con recursos materiales limitados y la muerte de decenas de miles de militares y civiles llevaron a médicos, químicos y voluntarios ucranianos a desarrollar y producir sus propios hemostáticos mecánicos y químicos, eficaces y asequibles.
Así, en 2015, tras pruebas de laboratorio y cientos de ensayos de campo, apareció y entró en producción un hemostático químico de caolín de fabricación ucraniana, notablemente más eficaz que el conocido «QuikClot» estadounidense, así como un torniquete hemostático con varilla de torsión – el SICH-Tourniquet, un híbrido perfeccionado y reforzado de los dos torniquetes más extendidos del mundo, el CAT y el SOF-T.

SICH-Tourniquet (Strengthened Individual Combat Hybrid Tourniquet / torniquete híbrido de combate individual reforzado).

Torniquete híbrido reforzado con metal. Gracias a sus herrajes de aluminio, a su cinta adhesiva especial patentada, a su construcción de una sola pieza y a su plataforma telescópica interna, este torniquete único resiste sobrecargas dobles, funciona ensangrentado o sucio, en gasóleo o en barro, no pierde eficacia a temperaturas extremas (-40 / +50 °C) y no pellizca los tejidos blandos al aplicarlo. Además, se aplica rápidamente con una sola mano.

En el verano de 2015, usuarios y expertos independientes (médicos, voluntarios, militares) realizaron amplias pruebas de los torniquetes de todos los fabricantes ucranianos de entonces y de las falsificaciones chinas del torniquete CAT. El SICH-Tourniquet obtuvo el primer puesto y después se convirtió en la herramienta oficial de los botiquines de las Fuerzas Armadas de Ucrania, compuestos según el modelo de la OTAN, así como de los botiquines de la Guardia Nacional y de la Policía de Ucrania. También lo usan los equipos de ambulancias en todas las ciudades de Ucrania.

A finales de 2018, los voluntarios de la fundación benéfica ucraniana “Vilni UA” impulsaron y organizaron un estudio exhaustivo de torniquetes hemostáticos de fabricación ucraniana y estadounidense.

En las instalaciones de la empresa estatal con certificación internacional “UKRMETRTESTSTANDART”, especialistas cualificados e instructores TCCC llevaron a cabo un amplio estudio de la funcionalidad, la resistencia y la fiabilidad de los torniquetes hemostáticos modernos.

Puede afirmarse sin exagerar que nunca antes se habían realizado pruebas de este tipo, ni en Ucrania ni en el resto del mundo.

Las pruebas comprobaron la capacidad de los torniquetes para mantener una presión relativamente constante sobre la extremidad (350-300 mmHg) durante dos horas, en las siguientes condiciones:

a temperatura ambiente (24 °C +/- 7 °C), en seco;
a temperatura ambiente (24 °C +/- 7 °C), mojado;
a temperatura ambiente (24 °C +/- 7 °C), empapado en gasóleo;
tras congelar previamente la muestra a -40 °C;
tras calentar previamente la muestra a +50 °C.

Los mejores resultados los obtuvieron los torniquetes SICH y CAT7, y el SICH fue el más eficaz a temperaturas bajas y altas:

Más detalles, actas y videos de las pruebas en el enlace.

Uno de los protocolos médicos de atención prehospitalaria en combate más conocidos es el protocolo TCCC (TC3 – Tactical Combat Casualty Care), elaborado en 1996 por el servicio de medicina militar de EE. UU.

Algoritmo de actuación según el TCCC:

MARCH PAWS

1 – Massive Hemorrhage (control de la hemorragia masiva).

2 – Airways (vía aérea).

3 – Respiration (respiración).

4 – Circulation (circulación).

5 – Head Injury | Hypothermia (traumatismo craneal, hipotermia)

6 – Pain (dolor)

7 – Antibiotics (antibióticos)

8 – Wound (heridas)

9 – Splinting (inmovilización)

El protocolo también exige:

una ubicación del torniquete en el soldado de fácil acceso e igual para toda la unidad;
que la atención al herido se preste exclusivamente con el material de su botiquín individual (la hemorragia se detiene con el torniquete del herido);
dominar de forma automática la aplicación del torniquete, tanto en uno mismo como en un compañero;
la presencia en el botiquín del soldado de un torniquete mecánico (CAT, SICH, SOF-T), hemostáticos (QuikClot, gasa Celox), un vendaje compresivo o una venda elástica, una cánula nasofaríngea, un parche oclusivo, una manta térmica, tijeras tácticas, esparadrapo de tela, un rotulador, guantes de nitrilo y un pill-pack.

El torniquete – el primer y más eficaz medio para detener una hemorragia

Aplicar un torniquete y cortar el flujo sanguíneo es una de las maniobras de primeros auxilios más importantes en caso de hemorragia de los grandes vasos de las extremidades.

Un torniquete aplicado demasiado tarde provoca en la mayoría de los casos la muerte de la víctima.

Pero es precisamente el torniquete, junto con las habilidades necesarias, lo que salva la vida de un militar en el campo de batalla o de un civil en una situación crítica (accidente de tráfico, atraco, accidente doméstico, etc.).

Los torniquetes mecánicos de nueva generación (SICH, CAT, SOF-T) pueden aplicarse eficazmente en 10-30 segundos, uno mismo y con una sola mano.

La técnica de aplicación de un torniquete hemostático varía según su diseño y la formación recibida. Pero las reglas generales son las mismas:

el torniquete se aplica por encima de la herida, a no menos de 5 cm (el ancho de tres dedos de un adulto);
la zona bajo el torniquete debe despejarse antes de cualquier objeto duro (vaciar bolsillos, quitar cadenas, vendajes, etc.);
antes de aplicarlo, se coloca un material blando entre la piel y el torniquete (si este no lo incorpora) para reducir el pellizco y la necrosis de los tejidos blandos. La excepción es el SICH-Tourniquet, que gracias a su diseño no provoca pellizcos críticos y no necesita materiales adicionales;
el torniquete se aprieta hasta detener por completo el sangrado;
la hora de aplicación se anota obligatoriamente en el propio torniquete (si su diseño lo permite) o en la documentación que acompaña al herido;
solo el personal médico puede aflojar o retirar un torniquete aplicado;

Un torniquete bien aplicado no equivale a perder la extremidad. Aunque ese riesgo existe si el torniquete se mantiene durante mucho tiempo y no se restablece la circulación en la extremidad. El tiempo aceptable de interrupción del flujo sanguíneo depende de muchos factores (fisiología, temperatura ambiente, fuerza y superficie de compresión, etc.). Pero la «línea roja» convencional que conviene no cruzar es de 2 horas.

En la mayoría de los casos, la pérdida de una extremidad no se debe al torniquete, sino a una herida compleja por bala o por metralla, acompañada de una hemorragia masiva causada por lesiones extensas de tejidos blandos, grandes vasos, cartílagos y huesos. La alta energía cinética del núcleo de una bala o de un fragmento de mina (de proyectil) provoca fracturas conminutas, a menudo con lesiones secundarias de los grandes vasos por los propios fragmentos óseos.

En las heridas por arma de fuego en extremidades hay que prestar especial atención al tipo de lesión – herida pasante o ciega. Esto se debe a que el orificio de salida de la bala puede estar lejos del de entrada, y un diagnóstico inicial erróneo puede provocar una pérdida crítica de sangre y la muerte del herido durante el traslado.

Los conflictos armados no cesan en distintos rincones del planeta y obligan a los poderosos del mundo a buscar soluciones diplomáticas y militares. Unas herramientas eficaces en los botiquines de los soldados, junto a las armas y la diplomacia, refuerzan la posición de un Estado en la escena internacional. Por eso los países desarrollados prestan gran atención a mejorar los medios de atención de urgencia prehospitalaria. Y quién sabe, quizá en este mismo momento, en los laboratorios de los grandes institutos, esté naciendo una nueva herramienta revolucionaria destinada a salvar vidas.